มวลกระดูกต่ำ ทำอย่างไรดี เพิ่มมวลกระดูกได้ไหม

คำตอบสั้น: มวลกระดูกต่ำหมายถึงผลตรวจพบว่ากระดูกมีแร่ธาตุน้อยกว่าเกณฑ์ อาจอยู่ระดับกระดูกบางหรือกระดูกพรุน ขั้นแรกคือให้แพทย์หาสาเหตุและประเมินความเสี่ยงกระดูกหัก สิ่งที่มีหลักฐานว่าช่วยได้คือออกกำลังกายแบบลงน้ำหนักและต้านแรง ได้แคลเซียมและวิตามินดีพอ เลิกบุหรี่ ลดเหล้า และในคนที่เสี่ยงสูง ยาที่แพทย์สั่งช่วยลดโอกาสกระดูกหักได้ การกินแคลเซียมอย่างเดียวเพิ่มมวลกระดูกได้น้อยมาก

สรุปสั้นสำหรับคนรีบ

• •"มวลกระดูกต่ำ" เป็นคำกว้าง ต้องดูค่า T-score หรือ Z-score ในใบผลตรวจว่าอยู่ระดับไหน
• •สาเหตุมีทั้ง อายุ ฮอร์โมน ยา และโรคประจำตัว บางสาเหตุแก้ไขได้ จึงต้องให้แพทย์หาสาเหตุก่อน
• •งานรวม 59 งานทดลองพบว่า แคลเซียมจากอาหารหรือเม็ดเสริมเพิ่มมวลกระดูกเพียง 0.6–1.8% และไม่เพิ่มต่อเนื่องหลังปีแรก
• •สถาบันโรคข้อและกระดูกของสหรัฐ (NIAMS) ระบุว่า การออกกำลังกายช่วยป้องกันการสูญเสียกระดูกในผู้ใหญ่ และช่วยการทรงตัว
• •ผู้ที่แพทย์สั่งยากระดูกพรุนแล้ว ห้ามหยุดยาเอง อาหารเสริมใช้แทนยาไม่ได้

ผลตรวจบอกว่ามวลกระดูกต่ำ หมายความว่าอะไร

ให้ดูตัวเลขก่อน ไม่ใช่ดูแค่คำสรุป ใบผลตรวจ DXA (เครื่องเอกซเรย์วัดความหนาแน่นของกระดูก) มักรายงานค่าที่กระดูกสันหลังส่วนเอวและสะโพก

• •T-score ใช้กับผู้หญิงหลังหมดประจำเดือนและผู้ชายอายุ 50 ปีขึ้นไป ค่า −1 ถึง −2.5 คือกระดูกบาง ค่า −2.5 หรือต่ำกว่าอาจเป็นกระดูกพรุน
• •Z-score ใช้กับผู้หญิงก่อนหมดประจำเดือนและผู้ชายอายุน้อยกว่า 50 ปี NIAMS ระบุว่าถ้าได้ −2.0 หรือต่ำกว่า ถือว่ามวลกระดูกต่ำ และอาจมาจากยาหรือโรคอื่น

ถ้าเป็นคนอายุไม่มากแต่ผลออกมาต่ำ ยิ่งต้องหาสาเหตุ เพราะไม่ใช่เรื่องของวัยตามปกติ อ่านวิธีอ่านค่าแบบละเอียดที่ ค่า T-score บอกอะไร และความต่างของสองระดับที่ กระดูกบางกับกระดูกพรุนต่างกันอย่างไร

มวลกระดูกต่ำเกิดจากอะไรบ้าง

อายุและฮอร์โมน

NIAMS อธิบายว่าเมื่ออายุมากขึ้น กระดูกสลายเร็วขึ้นและสร้างใหม่ช้าลง ผู้หญิงหลังหมดประจำเดือนมีเอสโตรเจนต่ำ ทำให้สูญเสียกระดูกเร็ว ส่วนผู้ชายที่มีภาวะฮอร์โมนเพศชายต่ำจากโรคก็เสี่ยงเช่นกัน อ่านเรื่องวัยทองโดยเฉพาะที่ วัยทองกับกระดูกพรุน

ยาที่ใช้นาน

NIAMS ระบุยาที่อาจทำให้สูญเสียกระดูกเมื่อใช้นาน เช่น ยาสเตียรอยด์ ยากันชัก ยาฮอร์โมนรักษามะเร็งเต้านมและต่อมลูกหมาก ยาลดกรดกลุ่ม PPI ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SSRI และยาเบาหวานกลุ่มไทอะโซลิดีนไดโอน ยาเหล่านี้มีความจำเป็นในการรักษาโรค ห้ามหยุดเอง ให้แจ้งแพทย์ว่าผลตรวจกระดูกต่ำ แพทย์อาจปรับแผนหรือเพิ่มการดูแลกระดูก

โรคประจำตัว

NIAMS ยกตัวอย่างโรคต่อมไร้ท่อและฮอร์โมน โรคทางเดินอาหาร โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ มะเร็งบางชนิด และโรคเบื่ออาหาร ส่วนต่อมไทรอยด์และพาราไทรอยด์ อ่านต่อที่ ไทรอยด์กับกระดูก และ พาราไทรอยด์กับแคลเซียมในเลือดสูง

ขาดวิตามินดีจนกระดูกนิ่ม

ห้องสมุดการแพทย์สหรัฐ (MedlinePlus) อธิบายว่า ภาวะกระดูกนิ่ม (osteomalacia) จากการขาดวิตามินดี อาจให้ผลตรวจมวลกระดูกที่ดูคล้ายกระดูกพรุน แพทย์จึงมักตรวจเลือดดูวิตามินดี แคลเซียม ฟอสเฟต และฮอร์โมนพาราไทรอยด์ร่วมด้วย

พฤติกรรม

ไม่ค่อยขยับร่างกาย นอนติดเตียงนาน ดื่มเหล้าหนัก สูบบุหรี่ และกินแคลเซียมหรือโปรตีนน้อย เป็นปัจจัยที่ NIAMS ระบุว่าทำให้สูญเสียกระดูก

มวลกระดูกต่ำ ควรทำอะไรก่อน

1. 1นำใบผลตรวจไปคุยกับแพทย์ ถามว่าค่าอยู่ระดับไหน ความเสี่ยงกระดูกหักใน 10 ปีเป็นเท่าไร (แบบประเมิน FRAX มีฉบับสำหรับคนไทย)
2. 2นำยา วิตามิน และอาหารเสริมทุกชนิดที่กินอยู่ไปด้วย เพื่อให้แพทย์ดูว่ามียาที่กระทบกระดูกหรือไม่ และนับแคลเซียมกับวิตามินดีรวมจากทุกแหล่ง
3. 3ถามว่าต้องตรวจเลือดหาสาเหตุอื่นไหม โดยเฉพาะถ้าอายุยังไม่มากหรือค่าต่ำกว่าที่คาด
4. 4ประเมินความเสี่ยงหกล้ม ทั้งสายตา ยาที่ทำให้ง่วงหรือเวียนหัว และพื้นบ้านที่ลื่น
5. 5นัดวันตรวจซ้ำ ตามที่แพทย์กำหนด

เพิ่มมวลกระดูกได้ไหม

คำตอบตรง ๆ คือ ทำได้บ้าง แต่ไม่มากอย่างที่โฆษณาบอก และเป้าหมายจริงคือลดโอกาสกระดูกหัก ไม่ใช่ทำให้ตัวเลขสวย

อะไรช่วยชะลอการสูญเสียกระดูกได้จริง

• •ออกกำลังกาย NIAMS ระบุว่าการออกกำลังกายช่วยป้องกันการสูญเสียกระดูกในผู้ใหญ่ ทำให้กระดูกหนาแน่นขึ้น และช่วยการทรงตัว แบบที่แนะนำคือผสมการลงน้ำหนัก การต้านแรง และการฝึกทรงตัว
• •ยาที่แพทย์สั่ง NIAMS ระบุว่ายากระดูกพรุนช่วยป้องกันกระดูกหักในผู้ที่เป็นกระดูกพรุน
• •ได้แคลเซียมและวิตามินดีพอ เป็นพื้นฐานตามแนวทางของมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย (TOPF)
• •เลิกบุหรี่และจำกัดเหล้า แนวทาง TOPF ให้ผู้หญิงไม่เกิน 1 หน่วยต่อวัน ผู้ชายไม่เกิน 2 หน่วยต่อวัน

อะไรที่เป็นความเชื่อเกินจริง

"กินแคลเซียมเยอะ ๆ แล้วมวลกระดูกจะกลับมา" งานรวม 59 งานทดลองในผู้อายุเกิน 50 ปี (ตีพิมพ์ใน BMJ ปี 2015) พบว่าแคลเซียมจากอาหารหรือเม็ดเสริม เพิ่มมวลกระดูกเพียง 0.6–1.8% และไม่เพิ่มต่อเนื่องหลังปีแรก ผู้วิจัยสรุปว่าไม่น่าจะลดความเสี่ยงกระดูกหักได้อย่างมีความหมาย

"ยิ่งเสริมวิตามินดีมาก กระดูกยิ่งแข็ง" งานทดลอง VITAL ใช้วิตามินดีวันละ 2,000 IU ในผู้ใหญ่ 25,871 คน ไม่ลดกระดูกหัก และงานรวม 81 งานทดลองพบว่ามวลกระดูกไม่ต่างทางคลินิก วิตามินดีขนาดสูงควรใช้เมื่อแพทย์ตรวจพบว่าขาด อ่านเพิ่มที่ วิตามินดี 20,000 IU

"ค่ามวลกระดูกจากเครื่องชั่งที่บ้านใช้ติดตามได้" ใช้แทนเครื่อง DXA ไม่ได้ อ่านเหตุผลที่ ค่ามวลกระดูกบนเครื่องชั่ง

ยาที่แพทย์ใช้คงหรือเพิ่มมวลกระดูกมีอะไรบ้าง

แนวทาง TOPF ปี 2021 แบ่งตามระดับความเสี่ยง

• •เสี่ยงต่ำถึงปานกลาง ไม่แนะนำยา ให้ดูแลแคลเซียม วิตามินดี ปรับพฤติกรรม และประเมินซ้ำทุก 2–5 ปี
• •เสี่ยงสูง ใช้ ยากลุ่มบิสฟอสโฟเนต (ยาต้านการสลายกระดูก) เป็นยาแรก โดยมี denosumab เป็นทางเลือก
• •เสี่ยงสูงมาก แพทย์อาจเริ่มด้วยยากลุ่มกระตุ้นการสร้างกระดูก เช่น teriparatide หรือ romosozumab แล้วตามด้วยยาต้านการสลายกระดูก
• •ถ้าใช้ยาต้านการสลายกระดูกไม่ได้ ให้ดูแลแคลเซียมและวิตามินดี ปรับพฤติกรรม และป้องกันหกล้ม

ยาแต่ละกลุ่มมีวิธีกิน ข้อควรระวัง และผลข้างเคียงเฉพาะ อ่านต่อที่ ยากระดูกพรุนมีกี่แบบ และ ผลข้างเคียงของยากระดูกพรุน เรื่องค่ายาและสิทธิการรักษา ให้สอบถามโรงพยาบาลที่ใช้สิทธิ หรือสายด่วน สปสช. 1330

ห้ามหยุด ลด เว้น หรือเลื่อนนัดยากระดูกพรุนเอง ถ้ากังวลเรื่องผลข้างเคียงหรือค่าใช้จ่าย ให้คุยกับแพทย์เพื่อหาทางเลือก

มวลกระดูกต่ำ กินอะไรดี

• •แคลเซียมจากอาหาร ผู้อายุ 51 ปีขึ้นไปควรได้วันละ 1,000 มก. ตามข้อกำหนดสารอาหารของกรมอนามัย (DRI ไทย 2563) เช่น นม โยเกิร์ต เต้าหู้ที่ตกตะกอนด้วยแคลเซียม ผักใบเขียวออกซาเลตต่ำอย่างคะน้าและกวางตุ้ง ดูตัวอย่างเมนูที่ อาหารบำรุงกระดูกสำหรับผู้สูงอายุ
• •วิตามินดี DRI ไทยให้ 600 IU ต่อวันสำหรับอายุไม่เกิน 70 ปี และ 800 IU สำหรับ 71 ปีขึ้นไป ร่างกายได้ส่วนใหญ่จากแสงแดด
• •โปรตีนพอ NIAMS ระบุว่าการกินโปรตีนน้อยหรืออดอาหารหนักอาจเพิ่มการสูญเสียกระดูก ยกเว้นผู้ป่วยโรคไตที่แพทย์ให้จำกัดโปรตีน
• •ลดเค็มและไม่ดื่มน้ำอัดลมแทนนม ข้อมูลจากสถาบัน Linus Pauling ระบุว่าโซเดียมสูงเพิ่มการเสียแคลเซียมทางปัสสาวะ อ่านรายละเอียดที่ กระดูกพรุนห้ามกินอะไร

ออกกำลังกายแบบลงน้ำหนักทำอย่างไร

NIAMS แนะนำให้ ผู้มีกระดูกบางหรือกระดูกพรุนปรึกษาบุคลากรสุขภาพก่อนเริ่ม แล้วผสม 3 แบบ

• •ลงน้ำหนัก เดินเร็ว ขึ้นบันได เต้นรำ
• •ต้านแรง ยางยืด ดัมเบลเบา ๆ หรือใช้น้ำหนักตัว
• •ทรงตัว ไทชิ ยืนถ่ายน้ำหนัก ก้าวขึ้นลงขั้นเตี้ย

ผู้สูงอายุควรสะสมการออกกำลังกายระดับปานกลางให้ได้ราว 150 นาทีต่อสัปดาห์ถ้าสุขภาพเอื้อ ตามคำแนะนำที่ NIAMS อ้างถึง ตัวอย่างท่าที่ทำที่บ้านอยู่ที่ ออกกำลังกายวัย 50 ปีขึ้นไป

เมื่อไรต้องรีบพบแพทย์

ถ้ามีอาการข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ ให้ไปโรงพยาบาลทันทีหรือโทร 1669

• •หกล้มแล้วลุกเดินหรือลงน้ำหนักขาไม่ได้
• •ขาสั้นลงหรือบิดผิดรูปหลังล้ม
• •ปวดหลังมากหลังล้มหรือถูกกระแทก
• •กลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ หรือขาอ่อนแรงขึ้นมาทันที

นัดพบแพทย์เร็วขึ้นถ้าตัวเตี้ยลง หลังค่อมมากขึ้น หรือปวดกระดูกโดยไม่ทราบสาเหตุ

ผลิตภัณฑ์ที่เราดูแล: เบต้าแคลโปรพลัส (BETA CAL PRO PLUS)

เบต้าแคลโปรพลัส (BETA CAL PRO PLUS) เป็นผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ตรา เบต้า แคล โปร พลัส เลข อย. 13-1-01566-5-0027 ผลิตโดย บริษัท โอดี อินโนวาคอสเม็กซ์ จำกัด (ปทุมธานี) จัดจำหน่ายโดย บริษัท โฮปฟูล จำกัด บรรจุ 10 แคปซูล แคปซูลละ 850 มก. ฉลากระบุให้รับประทานวันละ 2 แคปซูล เลข อย. คือการจดแจ้งผลิตภัณฑ์อาหาร ไม่ใช่การรับรองสรรพคุณ

ส่วนประกอบต่อ 1 แคปซูลตามฉลาก: แคลเซียม แอล-ทรีโอเนต (98%) 350 มก. · แคลเซียม อะมิโนแอซิด คีเลต (40%) 135 มก. · ผงเชอร์รี่ทาร์ต 100 มก. · แคลเซียมจากเปลือกหอยมุก 50 มก. · ผงโคลอสตรุ้ม (colostrum) 25 มก. · สารสกัดโรสฮิป 24.22 มก. · คอลลาเจน ไทป์ ทู 20 มก. · สารสกัดขมิ้นชัน 16 มก. · สารสกัดขิง 10 มก. · วิตามินดี 3 (100,000 IU/g) 0.5 มก. (คิดเป็นราว 50 IU หรือ 1.25 ไมโครกรัม คำนวณ)

คำเตือนบนฉลาก: ผู้ที่เป็นโรคนิ่วไม่ควรรับประทาน · ห้ามใช้ในผู้ที่มีท่อน้ำดีอุดตัน · เด็กและสตรีมีครรภ์ไม่ควรรับประทาน · ควรรับประทานอาหารหลากหลายครบ 5 หมู่ · ฉลากระบุว่า ไม่มีผลในการป้องกันหรือรักษาโรค

ส่วนประกอบที่เกี่ยวกับบทความนี้ เทียบปริมาณในแคปซูลกับขนาดที่ใช้ในงานวิจัย

• •แคลเซียม แอล-ทรีโอเนต 350 มก. — ฉลากไม่ได้ระบุปริมาณแคลเซียมธาตุรวม เฉพาะส่วนนี้คิดเป็นแคลเซียมราว 44 มก. ต่อแคปซูล หรือราว 89 มก. ต่อวันละ 2 แคปซูล (คำนวณ) ราว 9% ของ 1,000 มก. ที่ผู้อายุ 51 ปีขึ้นไปควรได้ต่อวัน (คำนวณ) งานในคนที่พบมีเพียงงานศึกษาการดูดซึมในอาสาสมัครชาวจีนสุขภาพดี 14 คน ใช้เม็ด 300 มก. (แคลเซียม 40 มก.) ครั้งเดียว ดูดซึมได้ราวร้อยละ 26.5 โดยไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ไม่พบงานทดลองที่วัดผลต่อมวลกระดูกหรือกระดูกหัก
• •แคลเซียมจากเปลือกหอยมุก 50 มก. — ฉลากไม่ได้บอกชัดว่า 50 มก. คือน้ำหนักผงเปลือกหรือปริมาณแคลเซียม จึง ใส่ตัวเลขแคลเซียมจากส่วนนี้ไม่ได้ งานนำร่องในเซอร์เบียศึกษาผงมุกที่ให้แคลเซียมธาตุวันละ 260 มก. ในหญิงวัยหมดประจำเดือน 30 คน นาน 6 เดือน มวลกระดูกเปลี่ยนแปลง ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ และผู้วิจัยสรุปว่ายังสนับสนุนได้ไม่หนักแน่น ยังไม่มีผลตรวจโลหะหนักของวัตถุดิบในผลิตภัณฑ์นี้ให้อ้างอิง
• •ภาพรวมแคลเซียมเสริม — งานรวมที่พบมวลกระดูกเพิ่ม 0.6–1.8% ใช้แคลเซียมวันละหลายร้อยถึงกว่าพันมิลลิกรัม มากกว่าส่วนที่คำนวณได้จากแคปซูลหลายเท่า และเป็นความรู้เรื่องแคลเซียมทั่วไป ไม่ใช่ผลของผลิตภัณฑ์นี้

ไม่มีหลักฐานว่าผลิตภัณฑ์นี้เพิ่มมวลกระดูก ชะลอการสูญเสียกระดูก หรือลดโอกาสกระดูกหัก ส่วนประกอบแต่ละตัวมีงานวิจัยในคนจำนวนจำกัด และยังไม่มีงานวิจัยของสูตรผลิตภัณฑ์นี้โดยตรง ผู้ที่ใช้ยากระดูกพรุนอยู่ห้ามหยุดยาเอง ผลิตภัณฑ์นี้ไม่ใช่ยาและไม่ใช้แทนยา ถ้าใช้ยากลุ่มบิสฟอสโฟเนตชนิดกิน แคลเซียมอาจรบกวนการดูดซึมยา ให้เภสัชกรกำหนดเวลากินให้ห่างกัน

ข้อควรระวังก่อนตัดสินใจ

• •ผู้ที่เป็นโรคนิ่ว: ฉลากระบุว่าไม่ควรรับประทาน ส่วนผู้ที่เคยเป็นนิ่ว (ไต ทางเดินปัสสาวะ ถุงน้ำดี) ให้ปรึกษาแพทย์ก่อน
• •ผู้มีท่อน้ำดีอุดตัน: ฉลากห้ามใช้ ขมิ้นชันมีงานในคนพบว่าทำให้ถุงน้ำดีบีบตัว
• •ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ฟอกไต แคลเซียมในเลือดสูง หรือโรคพาราไทรอยด์: ปรึกษาแพทย์ก่อน
• •ผู้ใช้ยาไทรอยด์ ยาปฏิชีวนะบางกลุ่ม (ควิโนโลน เตตราไซคลีน) ยากระดูกพรุนกลุ่มบิสฟอสโฟเนต หรือยาเหล็ก: แคลเซียมอาจลดการดูดซึมยาเหล่านี้ ระยะห่างที่เหมาะสมขึ้นกับชนิดยา ให้เภสัชกรหรือแพทย์กำหนดเวลา
• •ผู้ใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์ หรือยาไดจอกซิน: แจ้งแพทย์ก่อน
• •ผู้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด ยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด (NSAIDs) ผู้มีเลือดออกง่าย หรือจะผ่าตัดหรือทำฟัน: ผลิตภัณฑ์มีขมิ้นชันและขิง ต้องปรึกษาแพทย์ก่อน
• •ผู้มีโรคตับ: ขมิ้นชันมีรายงานตับอักเสบ ถ้ามีตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม อ่อนเพลียมาก หรือคลื่นไส้ ให้หยุดและพบแพทย์
• •ผู้แพ้โปรตีนนมวัว: มีโคลอสตรุ้ม (น้ำนมเหลือง) ควรหลีกเลี่ยงหรือปรึกษาแพทย์ก่อน
• •ผู้มีประวัติแพ้หอยหรืออาหารทะเล: มีแคลเซียมจากเปลือกหอยมุก ควรปรึกษาแพทย์ก่อน
• •ผู้ที่ได้วิตามินดีหรือแคลเซียมจากแพทย์อยู่แล้ว: นับรวมทุกแหล่ง และห้ามเปลี่ยนยาเอง
• •ผู้ใช้ยากระดูกพรุน ยาเกาต์ หรือยาแก้ปวดข้อ: ห้ามหยุด ลด หรือเปลี่ยนยาเอง

อ่านบทความอื่นในหมวดเดียวกันได้ที่ บทความเบต้าแคลโปรพลัสทั้งหมด

ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารไม่ใช่ยา ไม่มีผลในการป้องกันหรือรักษาโรค ไม่ได้ทำให้โรคหายหรือค่าตรวจดีขึ้น ผู้ที่ใช้ยาอยู่ห้ามหยุดหรือลดยาเอง และควรปรึกษาแพทย์ก่อนรับประทาน

ข้อความสำคัญท้ายบทความ

บทความนี้เป็นข้อมูลทั่วไปเพื่อความเข้าใจ ไม่ใช่คำวินิจฉัยหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

ห้ามหยุด ลด หรือเปลี่ยนยาที่แพทย์สั่งเอง รวมถึงยากระดูกพรุน ยาเกาต์ ยาสเตียรอยด์ และยาแก้ปวด แม้จะรู้สึกดีขึ้นหรือเริ่มรับประทานผลิตภัณฑ์เสริมอาหารใดก็ตาม หากสงสัยเรื่องยา ให้กลับไปคุยกับแพทย์หรือเภสัชกรที่ดูแลอยู่

ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารไม่ใช่ยา ไม่มีผลในการป้องกันหรือรักษาโรค และไม่ใช้แทนการตรวจมวลกระดูกหรือการรักษาของแพทย์

หากมีอาการข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ หกล้มแล้วปวดสะโพกมาก ลุกยืนหรือลงน้ำหนักขาไม่ได้ ขาดูผิดรูปหรือสั้นลงหลังล้ม กลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ชารอบก้นหรือรอบทวารหนัก ขาอ่อนแรงขึ้นมาทันที เจ็บแน่นหน้าอก หายใจไม่ออก ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด ให้ไปโรงพยาบาลทันทีหรือโทร 1669

ถ้ามีไข้และข้อบวมแดงร้อน อาจเป็นข้ออักเสบติดเชื้อ ให้ไปโรงพยาบาลวันนี้ ไม่ต้องรอนัด