ไตเสื่อมกับกระดูก ทำไมผู้ป่วยไตเรื้อรังกระดูกบาง กินแคลเซียมได้ไหม

คำตอบสั้น: ไตเสื่อมทำให้สมดุลแคลเซียม ฟอสฟอรัส วิตามินดี และฮอร์โมนพาราไทรอยด์เสียไป เรียกว่า ภาวะผิดปกติของแร่ธาตุและกระดูกในโรคไตเรื้อรัง (CKD-MBD) ผลคือกระดูกบางและเปราะ และหลอดเลือดอาจมีหินปูนเกาะจนแข็ง ผู้ป่วยไตเรื้อรังไม่ควรเลือกกินแคลเซียมหรือวิตามินดีเสริมเอง สถาบันโรคไตของสหรัฐ (NIDDK) แนะนำให้ปรึกษาทีมรักษาก่อนใช้วิตามินและแร่ธาตุเสริมทุกชนิด เพราะแพทย์ปรับแคลเซียม วิตามินดี และยาจับฟอสเฟตตามผลเลือดของแต่ละคน

สรุปสั้นสำหรับคนรีบ

• •ไตปกติช่วยสมดุลแคลเซียมกับฟอสฟอรัส และเปลี่ยนวิตามินดีให้อยู่ในรูปที่ใช้งานได้ (แคลซิไตรออล)
• •เมื่อไตเสื่อม ฟอสฟอรัสคั่ง วิตามินดีรูปที่ใช้งานได้ลดลง ต่อมพาราไทรอยด์จึงหลั่งฮอร์โมนมากขึ้นและดึงแคลเซียมออกจากกระดูก
• •NIDDK ระบุว่าผู้ป่วยไตเรื้อรังมีแนวโน้มจะมีภาวะนี้ในระดับใดระดับหนึ่ง และพบเกือบทุกรายในผู้ที่ไตวายซึ่งฟอกไตหรือปลูกถ่ายไต
• •ยาจับฟอสเฟตที่มีแคลเซียม (เช่น แคลเซียมอะซีเตต) เป็นยาที่แพทย์สั่งให้กินพร้อมอาหาร คนละจุดประสงค์กับแคลเซียมเสริมที่ซื้อเอง
• •ค่าเลือดที่ควรรู้: แคลเซียม ฟอสฟอรัส PTH และบางครั้งวิตามินดี

ไตเสื่อมทำให้สมดุลแคลเซียม ฟอสฟอรัส วิตามินดี เสียอย่างไร

NIDDK (ทบทวน พ.ย. 2564) อธิบายหน้าที่ของไตต่อกระดูกไว้ดังนี้

• •ปรับสมดุลแคลเซียมและฟอสฟอรัสในเลือด
• •เปลี่ยนวิตามินดีจากอาหารให้เป็นแคลซิไตรออล (calcitriol) ซึ่งกระดูกใช้ได้
• •ขับฟอสฟอรัสส่วนเกินออกทางปัสสาวะ

เมื่อไตเสียหายจากโรคไตเรื้อรัง เกิดลูกโซ่ดังนี้

1. 1ไตสร้างแคลซิไตรออลได้น้อยลง แคลเซียมในเลือดเสียสมดุล
2. 2ฟอสฟอรัสคั่งในเลือด เลือดจึงดึงแคลเซียมออกจากกระดูก
3. 3ต่อมพาราไทรอยด์ที่คอหลั่ง PTH (ฮอร์โมนพาราไทรอยด์) เพิ่ม เพื่อย้ายแคลเซียมจากกระดูกเข้าเลือด แต่ทำให้กระดูกขาดแคลเซียม

ภาวะทั้งหมดนี้รวมเรียกว่า CKD-MBD และส่วนที่เป็นโรคกระดูกเรียกว่า renal osteodystrophy อ่านเรื่องพาราไทรอยด์เพิ่มได้ที่ พาราไทรอยด์สูง และเรื่องฟอสฟอรัสได้ที่ ฟอสฟอรัสในร่างกาย

กระดูกบางและหลอดเลือดแข็งในผู้ป่วยไต เกิดขึ้นได้อย่างไร

ด้านกระดูก: NIDDK ระบุว่าในผู้ใหญ่ที่มีภาวะนี้และไม่ได้รับการดูแล กระดูกจะค่อย ๆ บางและอ่อนแอ อาจปวดกระดูกและข้อ และเสี่ยงกระดูกพรุนจนหักง่าย อาการปวดอาจไม่ปรากฏจนเป็นมาหลายปี แนวทาง TOPF 2021 ของไทยก็จัดโรคไตเรื้อรังไว้ในสาเหตุทุติยภูมิของกระดูกพรุน และให้แพทย์ตรวจแยกภาวะกระดูกจากโรคไต (CKD-MBD) ก่อนสรุปว่าเป็นกระดูกพรุนทั่วไป

ด้านหลอดเลือดและหัวใจ: NIDDK ระบุว่าแคลเซียมในเลือดที่สูงทำลายหลอดเลือดและนำไปสู่ปัญหาหัวใจ ภาวะนี้ทำให้หลอดเลือดแข็งจากหินปูนเกาะ (calcification) และ PTH กับฮอร์โมน FGF23 ที่สูงก็ส่งผลเสียต่อกระดูกและหัวใจด้วย ผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้มีโอกาสนอนโรงพยาบาล กระดูกหัก และเสียชีวิตสูงขึ้น

นี่คือเหตุผลที่ผู้ป่วยไต "แคลเซียมยิ่งมากยิ่งดี" ไม่ได้ เป้าหมายคือให้ค่าแร่ธาตุและฮอร์โมนอยู่ในสมดุล ไม่ใช่เติมแคลเซียมให้ได้มาก ๆ

ยาจับฟอสเฟตที่มีแคลเซียม ต่างจากแคลเซียมเสริมอย่างไร

หน้าตาอาจคล้ายกัน แต่จุดประสงค์และวิธีใช้ต่างกันมาก

ยาจับฟอสเฟต (phosphate binder) เช่น แคลเซียมอะซีเตต (calcium acetate) MedlinePlus ระบุว่า

• •ใช้คุมฟอสฟอรัสในเลือดที่สูงในผู้ป่วยโรคไตที่ฟอกไต
• •ทำงานโดยจับฟอสฟอรัสจากอาหารในลำไส้ ไม่ให้ถูกดูดซึมเข้าเลือด
• •จึงมักกินพร้อมมื้ออาหารตามที่แพทย์กำหนด ถ้าลืมมื้อใด ให้ข้ามไปกินพร้อมมื้อถัดไป ห้ามกินเบิ้ล
• •ถ้ามีอาการสับสน มึนงง จะเป็นลม หรือหมดสติ ต้องติดต่อแพทย์ทันทีหรือรับการรักษาฉุกเฉิน

แคลเซียมเสริมที่ซื้อเอง มีจุดประสงค์เพื่อเพิ่มแคลเซียมให้ร่างกาย ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อจับฟอสเฟต และไม่ได้ถูกกำหนดขนาดตามผลเลือดของผู้ป่วยไต

ดังนั้น

• •ห้ามใช้แคลเซียมเสริมที่ซื้อเองไปแทนยาจับฟอสเฟตที่แพทย์สั่ง
• •ห้ามกินแคลเซียมเสริมเพิ่มจากยาจับฟอสเฟตโดยไม่บอกแพทย์ เพราะแคลเซียมรวมอาจเกินจนแคลเซียมในเลือดสูง
• •ชนิดและขนาดของยาจับฟอสเฟต แพทย์เป็นผู้กำหนดตามค่าเลือด ห้ามปรับเอง

ผู้ป่วยไตกินแคลเซียมหรือวิตามินดีเสริมเองได้ไหม

ไม่ควรเริ่มเอง NIDDK ระบุไว้ชัดว่าให้ปรึกษาบุคลากรสุขภาพก่อนใช้ยาทางเลือก รวมถึงวิตามินและแร่ธาตุเสริม และในผู้ที่ฟอกไต ทีมรักษาจะติดตามและปรับอาหาร ยา และอาหารเสริมตามผลเลือดอย่างต่อเนื่อง

เหตุผลที่ต้องระวัง

• •แพทย์อาจสั่งแคลซิไตรออลสังเคราะห์ แคลเซียมและวิตามินดี หรือยาจับฟอสเฟต อยู่แล้ว การซื้อเพิ่มเองอาจทำให้ได้เกิน
• •วิตามินดีที่ซื้อทั่วไปเป็นรูปที่ยังต้องผ่านการเปลี่ยนที่ไต ซึ่งต่างจากแคลซิไตรออลที่แพทย์สั่ง
• •ผู้ป่วยไตบางระยะมีแคลเซียมในเลือดสูงอยู่แล้ว

อ่านภาพรวมว่าอาหารเสริมตัวไหนผู้ป่วยไตต้องระวังได้ที่ คนเป็นโรคไตกินอาหารเสริมได้ไหม และเรื่องวิตามินดีโดยเฉพาะได้ที่ วิตามินดีกับโรคไตเรื้อรัง

กินอย่างไรให้กระดูกและหลอดเลือดปลอดภัยขึ้น

การลดฟอสฟอรัสในอาหารเป็นขั้นตอนสำคัญ NIDDK ระบุว่าการกินอาหารที่มีฟอสฟอรัสน้อยลงเป็นหนึ่งในขั้นตอนสำคัญเพื่อลดโอกาสเกิดปัญหากระดูกและหินปูนเกาะหลอดเลือด

• •อาหารแปรรูปและอาหารบรรจุกล่องหรือกระป๋องจำนวนมากใช้ฟอสฟอรัสเป็นสารกันเสีย เช่น ไส้กรอก หมูยอ แฮม อาหารกล่องสำเร็จรูป
• •NIDDK แนะนำให้ผู้ป่วยไตหรือฟอกไตหลีกเลี่ยงอาหารที่ส่วนผสมมีตัวอักษร "PHOS"
• •ปริมาณโปรตีน นม และผลไม้ ขึ้นกับระยะโรคไต ให้นักกำหนดอาหารหรือแพทย์กำหนด

อ่านรายการอาหารที่มีฟอสฟอรัสสูงได้ที่ ฟอสฟอรัสสูงห้ามกินอะไร

นอกจากอาหาร NIDDK แนะนำให้ขยับร่างกายสม่ำเสมอ เลิกบุหรี่ จำกัดแอลกอฮอล์ กินยาตามที่สั่ง และถ้าฟอกไต ให้ฟอกครบตามเวลาที่กำหนด เพราะผู้ที่ไม่ทำตามมีภาวะ CKD-MBD รุนแรงกว่า

ผู้ป่วยไตเรื้อรังใช้ยากระดูกพรุนได้ไหม

ได้ในบางคน แต่ต้องให้แพทย์ประเมินร่วมกับระดับการทำงานของไต แนวทาง KDIGO 2017 ซึ่งเป็นแนวทางนานาชาติด้าน CKD-MBD มีหัวข้อเรื่องการใช้ยาต้านการสลายกระดูกและยากระดูกพรุนอื่นในผู้ป่วยไตโดยเฉพาะ แสดงว่าการเลือกยาในกลุ่มนี้ต่างจากคนทั่วไป

ตัวอย่างที่เห็นได้ชัด MedlinePlus ให้ผู้ที่จะใช้ยาอะเลนโดรเนตแจ้งแพทย์ถ้ามีโรคไต หรือเคยมีแคลเซียมในเลือดต่ำ และแนวทาง TOPF ของไทยแนะนำให้ตรวจค่าไต (creatinine) แคลเซียม ฟอสเฟต และวิตามินดีก่อนเริ่มรักษากระดูกพรุน

ดังนั้นถ้าผู้ป่วยไตเคยกระดูกหักจากแรงน้อย หรือแพทย์บอกว่ากระดูกบาง ให้ถามแพทย์โรคไตและแพทย์กระดูกว่า

• •ภาวะกระดูกที่เป็นอยู่คือกระดูกพรุน หรือเป็นโรคกระดูกจากไต
• •ยากระดูกพรุนชนิดใดใช้ได้กับระดับไตของเรา
• •ต้องปรับยาจับฟอสเฟต วิตามินดี หรือแคลเซียมที่ใช้อยู่หรือไม่

ในเด็กที่เป็นโรคไต NIDDK ระบุว่าภาวะนี้รุนแรงเป็นพิเศษ เพราะกระดูกยังเจริญเติบโต เด็กอาจโตไม่ได้ตามวัย หรือกระดูกอ่อนแอจากขาดแคลเซียม จึงต้องติดตามกับกุมารแพทย์โรคไตอย่างใกล้ชิด

ค่าเลือดที่ควรถามแพทย์

NIDDK ระบุว่าแพทย์วินิจฉัยภาวะนี้ด้วยการตรวจเลือดดูแคลเซียม ฟอสฟอรัส PTH และบางครั้งวิตามินดี ร่วมกับการตรวจกระดูกและภาพถ่ายรังสี คำถามที่ใช้ได้ในวันนัด

1. 1"แคลเซียม ฟอสฟอรัส และ PTH ของผมรอบนี้เป็นอย่างไร เทียบกับครั้งก่อน"
2. 2"ยาจับฟอสเฟตที่กินอยู่มีแคลเซียมไหม ต้องกินพร้อมอาหารทุกมื้อหรือเปล่า"
3. 3"ต้องเสริมวิตามินดีไหม ถ้าต้อง ใช้ชนิดไหน"
4. 4"ควรตรวจมวลกระดูกไหม และยากระดูกพรุนใช้กับระดับไตของผมได้หรือไม่"
5. 5"อาหารเสริมที่ญาติซื้อมาให้ กินได้หรือต้องหยุด"

ความเชื่อที่พบบ่อย: "ไตไม่ดี ปวดกระดูก ต้องกินแคลเซียมเยอะ ๆ" จริงไหม

ไม่จริง อาการปวดกระดูกในผู้ป่วยไตมาจากสมดุลที่เสียทั้งระบบ ไม่ใช่แค่ขาดแคลเซียม การกินแคลเซียมเพิ่มเองอาจทำให้แคลเซียมในเลือดสูงและทำร้ายหลอดเลือด ให้ไปตรวจค่าเลือดแล้วให้แพทย์ปรับยา

ถ้ามีอาการข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ ให้ไปโรงพยาบาลทันทีหรือโทร 1669

• •สับสน มึนงง จะเป็นลม หรือหมดสติ
• •เจ็บแน่นหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย หรือหายใจไม่ออก
• •หกล้มแล้วปวดสะโพกมาก ลงน้ำหนักหรือเดินไม่ได้

ผลิตภัณฑ์ที่เราดูแล: เบต้าแคลโปรพลัส (BETA CAL PRO PLUS)

เบต้าแคลโปรพลัส (BETA CAL PRO PLUS) เป็นผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ตรา เบต้า แคล โปร พลัส เลข อย. 13-1-01566-5-0027 ผลิตโดย บริษัท โอดี อินโนวาคอสเม็กซ์ จำกัด (ปทุมธานี) จัดจำหน่ายโดย บริษัท โฮปฟูล จำกัด บรรจุ 10 แคปซูล แคปซูลละ 850 มก. (น้ำหนักสุทธิ 8.5 กรัม) ฉลากระบุรับประทานวันละ 2 แคปซูล เลข อย. คือการจดแจ้งผลิตภัณฑ์อาหาร ไม่ใช่การรับรองสรรพคุณ

ส่วนประกอบต่อ 1 แคปซูลตามฉลาก: แคลเซียม แอล-ทรีโอเนต (98%) 350 มก. · แคลเซียม อะมิโนแอซิด คีเลต (40%) 135 มก. · ผงเชอร์รี่ทาร์ต 100 มก. · แคลเซียมจากเปลือกหอยมุก 50 มก. · ผงโคลอสตรุ้ม (colostrum) 25 มก. · สารสกัดโรสฮิป 24.22 มก. · คอลลาเจน ไทป์ ทู 20 มก. · สารสกัดขมิ้นชัน 16 มก. · สารสกัดขิง 10 มก. · วิตามินดี 3 (100,000 IU/g) 0.5 มก. (เทียบเป็นวิตามินดีราว 50 IU หรือ 1.25 ไมโครกรัม คำนวณ)

คำเตือนบนฉลาก: ผู้ที่เป็นโรคนิ่วไม่ควรรับประทาน · ห้ามใช้ในผู้ที่มีท่อน้ำดีอุดตัน · เด็กและสตรีมีครรภ์ไม่ควรรับประทาน · ควรรับประทานอาหารหลากหลาย ครบ 5 หมู่ · ไม่มีผลในการป้องกันหรือรักษาโรค

เรื่องผู้ป่วยไตเรื้อรัง: ผลิตภัณฑ์นี้เป็นแคลเซียมเสริมจากหลายแหล่งร่วมกับวิตามินดี 3 จึงอยู่ในกลุ่มที่ NIDDK ให้ปรึกษาบุคลากรสุขภาพก่อนใช้ ผู้ป่วยไตเรื้อรัง ผู้ฟอกไต ผู้ปลูกถ่ายไต ผู้ที่แคลเซียมในเลือดสูง หรือผู้ที่ใช้ยาจับฟอสเฟต แคลซิไตรออล หรือวิตามินดีที่แพทย์สั่ง ต้องถามแพทย์โรคไตก่อน ผลิตภัณฑ์นี้ไม่ใช่ยาจับฟอสเฟต ไม่ใช่ยาโรคไต และไม่มีหลักฐานว่าผลิตภัณฑ์นี้ป้องกันกระดูกบางหรือหลอดเลือดแข็งในผู้ป่วยไต

ปริมาณแคลเซียมและวิตามินดี: ฉลากไม่ได้ระบุปริมาณแคลเซียมธาตุรวม เฉพาะแคลเซียมแอล-ทรีโอเนต 350 มก. คิดเป็นแคลเซียมราว 44 มก. ต่อแคปซูล หรือราว 89 มก. ต่อวันละ 2 แคปซูล (คำนวณ) ส่วนแคลเซียมคีเลตและเปลือกหอยมุก ฉลากไม่ให้ข้อมูลพอจะคำนวณ จึงบอกไม่ได้ว่าได้แคลเซียมรวมเท่าไร ซึ่งเป็นข้อจำกัดสำคัญสำหรับผู้ป่วยไตที่แพทย์ต้องนับแคลเซียมจากทุกแหล่ง วิตามินดีราว 100 IU ต่อวัน (คำนวณ)

หลักฐานของส่วนประกอบหลัก เทียบปริมาณที่ศึกษากับปริมาณในแคปซูล

• •แคลเซียมแอล-ทรีโอเนต — งานในคนมีเพียงการวัดการดูดซึมและความปลอดภัยระยะสั้น 4 วันในอาสาสมัครชาวจีนหนุ่มสาวสุขภาพดี ไม่มีข้อมูลในผู้ป่วยไต
• •แคลเซียมเสริมโดยรวม — งาน WHI ใช้แคลเซียม 1,000 มก. ร่วมวิตามินดี 400 IU ต่อวัน (แคลเซียมราว 11 เท่าของส่วนที่คำนวณได้ คำนวณ) ไม่ลดกระดูกสะโพกหักอย่างมีนัยสำคัญ และพบนิ่วไตเพิ่ม
• •วิตามินดี 3 — งาน VITAL ใช้วันละ 2,000 IU (20 เท่า คำนวณ) ไม่ลดกระดูกหักในคนที่ไม่ได้ขาดวิตามินดี
• •ขมิ้นชันและขิง — งานในข้อเข่าเสื่อมใช้ขนาดสูงกว่ามาก เช่น ขมิ้นชันวันละ 1,500 มก. (ราว 47 เท่า คำนวณ)

ยังไม่พบงานวิจัยที่ทดสอบสูตรผลิตภัณฑ์นี้โดยตรง

ข้อควรระวังก่อนตัดสินใจ

• •โรคไตเรื้อรัง ฟอกไต แคลเซียมในเลือดสูง โรคพาราไทรอยด์: ปรึกษาแพทย์ก่อน
• •เป็นโรคนิ่ว หรือท่อน้ำดีอุดตัน: ฉลากห้าม (ผู้ที่เคยเป็นนิ่วในไต ทางเดินปัสสาวะ หรือถุงน้ำดี ให้ปรึกษาแพทย์ก่อน)
• •ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด ยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด เลือดออกง่าย หรือจะผ่าตัดหรือทำฟัน: ขมิ้นชันและขิง ต้องปรึกษาแพทย์
• •ใช้ยาไทรอยด์ ยาปฏิชีวนะกลุ่มควิโนโลนหรือเตตราไซคลีน ยากระดูกพรุนกลุ่มบิสฟอสโฟเนต ยาเหล็ก: แคลเซียมอาจลดการดูดซึมยา ให้เภสัชกรกำหนดเวลา
• •ใช้ยาขับปัสสาวะไทอะไซด์ หรือไดจอกซิน: แจ้งแพทย์
• •โรคตับ หรือมีอาการตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม อ่อนเพลีย คลื่นไส้: หยุดและพบแพทย์
• •แพ้นมวัว: มีโคลอสตรุ้ม · แพ้หอยหรืออาหารทะเล: มีแคลเซียมจากเปลือกหอยมุก ปรึกษาแพทย์ก่อน

ผลิตภัณฑ์นี้มีแคลเซียม ขมิ้นชัน และขิง ฉลากระบุว่าผู้ที่เป็นโรคนิ่วไม่ควรรับประทาน และห้ามใช้ในผู้ที่มีท่อน้ำดีอุดตัน ผู้ที่เป็นโรคไต ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาไทรอยด์ ยาปฏิชีวนะ หรือยากระดูกพรุน ควรปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรก่อน ห้ามหยุดหรือปรับยาที่แพทย์สั่งเอง ผลิตภัณฑ์นี้ไม่ใช่ยา ไม่มีผลในการป้องกันหรือรักษาโรค และไม่ใช้แทนการตรวจมวลกระดูกหรือการรักษาของแพทย์

อ่านบทความอื่นในหมวดเดียวกันได้ที่ บทความเบต้าแคลโปรพลัสทั้งหมด

ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารไม่ใช่ยา ไม่มีผลในการป้องกันหรือรักษาโรค ไม่ได้ทำให้โรคหายหรือค่าตรวจดีขึ้น ผู้ที่ใช้ยาอยู่ห้ามหยุดหรือลดยาเอง และควรปรึกษาแพทย์ก่อนรับประทาน

ข้อความสำคัญท้ายบทความ

บทความนี้เป็นข้อมูลทั่วไปเพื่อความเข้าใจ ไม่ใช่คำวินิจฉัยหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

ห้ามหยุด ลด หรือเปลี่ยนยาที่แพทย์สั่งเอง รวมถึงยากระดูกพรุน ยาไทรอยด์ ยาโรคไต วิตามินดีที่แพทย์สั่ง และยาแก้ปวด แม้จะรู้สึกดีขึ้นหรือเริ่มรับประทานผลิตภัณฑ์เสริมอาหารใดก็ตาม หากสงสัยเรื่องยา ให้กลับไปคุยกับแพทย์หรือเภสัชกรที่ดูแลอยู่

ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารไม่ใช่ยา ไม่มีผลในการป้องกันหรือรักษาโรค และไม่ใช้แทนการตรวจมวลกระดูกหรือการรักษาของแพทย์

หากมีอาการข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ หกล้มแล้วปวดสะโพกมาก ลงน้ำหนักหรือเดินไม่ได้ ขาผิดรูปหรือสั้นลง · ปวดหลังแล้วกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ · ขาอ่อนแรงหรือชาขึ้นมาทันที · สับสนหรือซึมลงจนปลุกยาก · เจ็บแน่นหน้าอก หายใจไม่ออก ให้ไปโรงพยาบาลทันทีหรือโทร 1669

ถ้ามีไข้และข้อบวมแดงร้อน อาจเป็นข้ออักเสบติดเชื้อ ให้ไปโรงพยาบาลวันนี้ ไม่ต้องรอนัด